Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (doc)  è il nome che indica una particolare sindrome, ovvero un insieme organizzato di sintomi che ricorrono insieme.

Il Disturbo ossessivo-compulsivo e l’omonimo Disturbo di personalità

Innanzitutto, è importante distinguere il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) dal Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP).

Quest’ultimo termine, a differenza del primo, non designa una sindrome ma un disturbo di personalità” , ovvero un caratteristico stile esistenziale considerato patologico per l’esasperazione di alcuni tratti, in questo caso: ordine, disciplina, mania di controllo, un certo moralismo, pedanteria, l’ossessione per i particolari ecc.(vedi Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità).

Identità e differenze

Le due categorie diagnostiche non sono correlate, infatti chi soffre di un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità non necessariamente sviluppa un DOC e, viceversa, il DOC può manifestarsi in tipologie di personalità molto diverse.

Nonostante la diversità delle due categorie cliniche, tuttavia, la somiglianza di alcune manifestazioni fa supporre che i due disturbi possano radicare su comuni processi psicodinamici. L’intreccio tra le due categorie risulta visibile nel fatto che nei casi gravi di disturbo di personalità non è infrequente la comparsa di ossessioni e compulsioni, anche se in misura non sufficiente a formulare una vera e propria diagnosi di DOC.

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

I sintomi centrali del disturbo ossessivo-compulsivo sono ossessioni e compulsioni che occupano il soggetto per la maggior parte del tempo, con gravissime ripercussioni sulla sua vita affettiva, sociale e lavorativa.

Ossessioni

Pensieri disturbanti che suscitano intensi sentimenti di paura, angoscia, senso di colpa o disgusto. Tali contenuti si attivano nella mente dell’individuo in modo coatto senza possibilità di essere allontanati.

Può trattarsi di immagini di scene raccapriccianti a sfondo violento e/o sessuale con il soggetto come protagonista. Esse possono contrastare così fortemente con il sistema morale dell’individuo da suscitare in lui la paura di essere un mostro e scatenare un senso di profonda vergogna. O può trattarsi di paure simili alle fobie, come quella caratteristica di essere contaminati.

Chi soffre di ossessioni di solito è consapevole dell’esagerazione, addirittura dell’irrazionalità delle sue preoccupazioni, e può essere così sconcertato dai propri pensieri da temere di essere pazzo.

Esempi di pensieri ossessivi

Paura di:

• essere contaminato;
• mettere incinta qualcuno (in modo quasi magico);
• uccidere il proprio figlio o uno dei propri cari;
• essere pedofilo;
• usare violenza sessuale;
• commettere atti osceni;
• bestemmiare in un luogo sacro;
• tradire la fiducia delle persone significative, ecc.

Compulsioni

Azioni automatiche di tipo rituale che la persona deve compiere necessariamente per non cadere preda di una forte angoscia.

Si possono distinguere azioni rituali che comportano:

• pulizia, come lavare e disinfettare parti del proprio corpo o spazi; tali rituali di solito sono imposti anche a conviventi e visitatori.
• verifiche, come ad esempio controllare ripetutamente che il gas sia chiuso, che le luci dell’auto siano state spente ecc.;
• verifiche mentali, come ad esempio perlustrare la propria memoria per assicurarsi di aver fatto o non fatto qualcosa. Questo fenomeno appare a cavallo tra ossessioni e compulsioni;
• protezione (magica), che prevedono la ripetizione di formule o l’esecuzione di particolari azioni (come il pregare, il contare, il fare o l’evitare qualcosa) in funzione “scaramantica” contro temute disgrazie.

Le compulsioni di un soggetto affetto da disturbo ossessivo-compulsivo possono essere molteplici e diversificate, costruendo un complesso sistema di regole rigide e assolutamente ineludibili, che per lo più coinvolgono anche i familiari.

Ad esempio, preparare un pasto può prevedere lavaggi ripetuti di mani, allineamento degli strumenti di cucina in un certo ordine, divieto di combinare alcuni cibi con altri, esecuzione di azioni rituali o pronunciazione di particolari formule. L’infrazione anche minima di una sola di queste regole comporta una grave crisi e l’obbligo, per placarla, di ripetere tutto il rituale da capo, a volte gettando via o distruggendo tutto ciò che è stato fatto.

Combinazione di ossessioni e compulsioni

 Nella maggior parte dei casi di disturbo ossessivo-compulsivo, sintomi ossessivi e compulsivo appaiono in forma congiunta, ad esempio:

• l’ossessione di poter mettere in cinta qualcuno toccando con la mano una maniglia dopo un atto di masturbazione o di semplice contatto col proprio pene può essere contrastata con il rituale del continuo lavaggio di mani e maniglie;
• la paura di bestemmiare in un luogo pubblico può essere esorcizzata con continue preghiere;
• l’angoscia di poter compiere atti violenti o perversi può indurre una ricognizione continua della propria vita per fugare ogni dubbio sulla propria moralità, oppure un’evocazione intenzionale delle immagini disturbanti (ad esempio a contenuto pedofilo) come test per capire quali siano i propri veri impulsi.

Ci sono esempi di schemi ossessivo-compulsivi in cui il nesso tra paura e azione è meno comprensibile dal punto di vista logico e appare più di natura superstizioso-scaramantica, ad esempio:

• se evito di pestare tutte le fughe del pavimento da qui alla mia camera, mia madre non morirà;
• mentre conto fino a 100, se il telefono non suonerà, domani passerò l’esame;
• se accumulo 1000 euro di monete entro un anno, il terremoto non distruggerà la mia città.

Temi più frequenti nel disturbo ossessivo compulsivo

I sintomi ossessivo-compulsivi si organizzano attorno ad alcune tematiche caratteristiche:

1) La paura di essere contagiati o contaminati

Il soggetto può, ad esempio:

• temere irrealistiche contaminazioni da parte di sostanze organiche come urine, feci, sangue, sudore. Per proteggersi, evita accuratamente tutti i potenziali veicoli di trasmissione di germi, come aghi o maniglie, che vengono ripetutamente disinfettate. Di solito richiede, a chi varca la soglia, di togliere le scarpe, lavare e disinfettare le mani ecc.;
• ritenere nocivi alcuni agenti chimici, anche di uso quotidiano quali saponi o detersivi;
• aver paura di essere contagiato da particolari malattie.

E’ un fenomeno generalizzato il disgusto per “lo sporco”, percepito come veicolo privilegiato di contaminazione.

Tipiche azioni compulsive di contrasto sono lavaggi, sterilizzazioni, disinfezioni di parti del corpo o degli spazi abitati. Di norma tali azioni – spesso complesse e tali da richiedere tempi di esecuzione piuttosto lunghi – vengono imposte anche a conviventi e visitatori.

2) Il terrore della catastrofe

Le persone affette da disturbo ossessivo-compulsivo vivono nel continuo terrore di una catastrofe che potrebbe abbattersi su di loro, sia essa una malattia mortale, la perdita di tutti i loro beni, un incidente fatale, la furia distruttiva di eventi naturali. Sentendosi responsabili di ciò che potrebbe capitare, sono sempre concentrati nel non commettere alcun errore.

3) Il bisogno di controllare

Temendo continuamente gravi disgrazie o incidenti, l’individuo tende a controllare e ricontrollare ogni azione compiuta: aver chiuso la porta di casa o spento i fornelli, accertarsi che la macchina sia davvero parcheggiata nel luogo memorizzato e che le chiavi siano al loro posto, assicurarsi di avere preparato tutta la documentazione per una visita medica ecc.

4) Il continuo dubitare

Chi soffre di un disturbo ossessivo-compulsivo vive sentendosi responsabile di innumerevoli potenziali sciagure e crede, in modo quasi megalomanico, che dalla precisa e puntuale esecuzione dei propri schemi d’azione dipenda la salvezza o la disgrazia. Ciò comporta, comprensibilmente, un gravoso carico in termini di stress.

Il soggetto percepisce che ogni errore potrebbe essere fatale ed esercita un continuo controllo che, tuttavia, non riesce mai a rasserenarlo. Il dubbio di aver sbagliato è sempre presente: ho appena controllato il gas, era chiuso, ma se mi ricordassi male? Se la mia memoria mi tradisse? Per fugare il nuovo dubbio, possono seguire ulteriori azioni di controllo, per esempio testare il funzionamento della propria memoria con complesse strategie mentali. Ma se la strategia scelta fosse quella sbagliata? E così via, verso altri dubbi e altre verifiche.

L’insicurezza e il continuo dubitare producono quel fenomeno definito lentezza ossessiva che consiste nel dilatare in modo abnorme il tempo di esecuzione di semplici azioni quotidiane, condotte mentre il soggetto opera diverse strategie di controllo.

La paura di scatenare una catastrofe per negligenza, rende impossibile qualsiasi decisione.

5) L’ossessione per ordine e simmetria

Il disordine è il peggior nemico dell’ossessivo, secondo solo alla sporcizia.

Gli oggetti disordinati o collocati in modo asimmetrico producono sentimenti di fastidio ed ansia, tanto che il soggetto non riesce a tranquillizzarsi fintanto che l’ordine non sia stato ristabilito. Gli oggetti devono apparire non solo allineati in modo simmetrico, ma anche coerenti con un particolare ordine logico: secondo forma, colore, grandezza ecc..

Per questo motivo, questi individui passano ore e ore a ordinare e riordinare le loro cose.

6) Il bisogno di accumulare

Si tratta di una compulsione che riguarda soltanto alcuni individui e che oggi viene diagnosticata come disturbo a sé stante. Essa consiste nell’accumulare oggetti privi di valore e per lo più inutili (riviste, giornali, bottiglie vuote, ecc.), spesso raccolti per strada o nei cassonetti, senza potersene sbarazzare.

Più frequente è la compulsione nell’accumulo di denaro e, in generale, un atteggiamento ossessivamente parsimonioso.

Il mondo interno: sentimenti caratteristici

• insicurezza,
• continui dubbi
• difficoltà nel prendere decisioni
• angoscia persistente
• percezione di una catastrofe imminente
• senso megalomanico di responsabilità
• sentimenti di colpa e di vergogna
•  rabbia esplosiva alla minima infrazione delle regole autoimposte

Rapporti interpersonali

Il disturbo ossessivo-compulsivo è un disturbo invalidante, che ostacola pesantemente la vita delle persona che ne sono affette soprattutto dal punto di vista affettivo e relazionale.

Il soggetto vive imprigionato in una gabbia di divieti e proibizioni mentali che lo isolano sempre di più, nei casi più gravi sequestrandolo al mondo esterno fino a confinarlo nello spazio privato della propria abitazione o nella zona circostante, dove sente di poter esercitare maggiore controllo.

I familiari di queste persone faticano a mantenere una propria autonomia, venendo per lo più coinvolte all’interno del complesso sistema di regole e rituali imposti dall’individuo ossessivo.

Ci sono genitori che ancora assistono i figli adulti in operazioni come la pulizia personale e l’abbigliamento, sottomettendosi all’esecuzione di lunghi e complessi rituali che, al minimo errore, devono essere ripetuti da capo. Anche la preparazione dei pasti nonché molte delle normali azioni di vita quotidiana diventano compiti infiniti. Essendo molto difficile accogliere in casa amici e conoscenti ed essendo molto il tempo da dover dedicare alla persona ossessiva, le famiglie tendono ad isolarsi sempre di più, perdendo gran parte dei contatti con il mondo esterno.

Psicodinamica del disturbo ossessivo-compulsivo: teorie esplicative

La psicoanalisi freudiana

Della sindrome oggi definita disturbo ossessivo-compulsivo si era interessato già Freud, che per essa aveva coniato il termine di “nevrosi ossessiva”.

Freud se ne era occupato nel 1907, analizzando un famoso caso clinico denominato “l’uomo dei topi”: un avvocato ossessionato dall’idea che la sua fidanzata o suo padre potessero essere sottoposti ad una terrificante tortura orientale che prevede la penetrazione di ratti nella via anale della vittima fino alla sua morte.

Dalla riflessione freudiana nacque una teoria sulla genesi e sul significato del disturbo che tutt’ora rimane un punto di riferimento centrale per le correnti psicoanalitiche.

L’originario senso di colpa

Il disturbo ossessivo-compulsivo, secondo tale teoria, è un complesso di sintomi che origina da un intenso senso di colpa inconscio legato a sentimenti aggressivi provati nell’infanzia, di solito diretti verso uno dei due genitori.

Il bisogno di controllo

Il senso di colpa, la percezione di essere cattivo e pericoloso, spiegherebbe il forte bisogno di controllo che caratterizza le persone ossessive e le imprigiona in un reticolo di divieti e prescrizioni. L’ossessivo inconsciamente teme che, senza tutte queste limitazioni, la propria aggressività potrebbe esondare con conseguenze disastrose.

Le compulsioni

Le compulsioni sono interpretate invece come tentativi di annullare in modo magico un’azione o un pensiero colpevoli.

Quando la persona ossessiva si lava continuamente le mani, cerca inconsciamente di purificare la sua anima da desideri e impulsi inaccettabili e, al tempo stesso, di neutralizzare desideri e impulsi analoghi sperimentati in età infantile (meccanismo definito annullamento retroattivo). Altro esempio: il rituale che richiede di non pestare la fuga delle mattonelle in un determinato percorso altrimenti la propria madre morirà, serve ad esorcizzare un desiderio inconscio di morte.

Alla base del disturbo, in sintesi, si collocherebbero colpa e paura versi i propri sentimenti aggressivi ed erotici.

La psicologia cognitivo-comportamentale

Una teoria attuale e piuttosto interessante proviene dal mondo della psicologia cognitivo-comportamentale (Francesco Mancini, neuropsichiatra e psicoterapeuta).

Essa non ha l’ambizione di chiarire il senso e la genesi del disturbo, ma si limita ad illustrare il funzionamento mentale e comportamentale dell’individuo, consentendo al clinico di ordinare i diversi sintomi in un quadro globale.

Il timore di colpa per irresponsabilità

L’ipotesi è che il motore centrale delle dinamiche ossessive sia un tipo particolare di senso di colpa, un sentimento “morale”, che viene denominato timore di colpa per irresponsabilità: il soggetto si sente colpevole non tanto per gli effetti di un’azione, quanto per il ruolo “da irresponsabile” che teme di poter giocare nella dinamica degli eventi.

Quando agisce, quindi, la sua preoccupazione principale non è quella di evitare il danno, ma ogni possibile responsabilità personale.

Il bisogno di controllo

Per questo motivo, egli controlla e ricontrolla più volte ciò che ha fatto e vaglia mentalmente ogni possibile errore in ciò che sta per fare.

E’ evidente come questo tipo di orientamento, centrato non su una valutazione di fattibilità rispetto alla realtà ma su un gioco autistico di autoaccuse e auto-assolvimento, sia poco adatto a garantire il buon esito delle azioni pianificate, motivo per cui la progettualità ossessiva è fortemente esposta al fallimento.

Il disgusto morale

Secondo la teoria del timore di colpa per irresponsabilità, dietro l’ansia di commettere un errore morale (cioè un peccato di irresponsabilità) si nasconderebbe la paura che la propria persona possa suscitare negli altri una reazione di rabbioso disgusto.

La paura che il proprio sé possa suscitare la repulsione degli altri, potrebbe chiarire (attraverso il meccanismo della proiezione) la sensazione di disgusto che gli ossessivi provano per la sporcizia.

La validità di tale teoria sembra essere corroborata dall’esperienza clinica, che mostra come sintomi e tratti ossessivi tendano a ridursi e ammorbidirsi qualora il soggetto sia aiutato a percepire in modo meno assoluto e pressante la propria responsabilità personale.

Come si cura il disturbo ossessivo-compulsivo

Il disturbo ossessivo compulsivo è un disturbo che prevede diversi livelli di gravità.

Casi gravi 

Nonostante la spiegazione psicoanalitica abbia il pregio di dare un senso unitario a pensieri e comportamenti apparentemente incomprensibili e bizzarri, la tecnica della psicoterapia psicoanalitica basata sul sostegno e l’interpretazione, pur rivelandosi molto efficace nel caso del Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità, non appare in grado di contrastare la sintomatologia ossessivo-compulsiva grave.

Per il trattamento delle ossessioni, il mondo della psicologia cognitivo-comportamentale ha sviluppato alcune procedure (simili a quelle in uso per il trattamento delle fobie) che possono avere effetti positivi soprattutto se combinate con l’utilizzo di antidepressivi serotoninergici.

Le idee ossessive, esattamente come gli oggetti fobici quali ratti, ragni ecc., provocano nel soggetto intensi sentimenti di ribrezzo, paura e angoscia. Se la persona viene aiutata – attraverso particolari tecniche per il controllo dell’ansia – ad aumentare progressivamente il tempo di esposizione a tali immagini mentali, la reazione ansiosa dovrebbe ridursi fino a scomparire.

Per il trattamento delle compulsioni sono stati messi a punto specifici protocolli di contenimento. Sebbene neanche le tecniche cognitivo-comportamentali riescano a garantire un’estinzione o significativa riduzione dei sintomi, nei casi di disturbo grave è un tentativo che varrebbe la pena intraprendere.

Casi lievi

Se il disturbo è di entità lieve, ovvero se il paziente riesce a preservare un funzionamento sufficientemente buono nelle aree principali della vita: affettiva, relazionale e lavorativa, un trattamento di tipo psicoanalitico può avere un’efficacia notevole.

La psicoterapia psicoanalitica

Un percorso di psicoterapia psicoanalitica può aiutare il soggetto a:

• prendere maggiore confidenza con il proprio mondo interno;
• accettare desideri e sentimenti vissuti finora come intollerabili;
• mitigare il suo esagerato senso di responsabilità;
• riflettere sul significato relazionale dei propri sintomi, in grado di tenere in scacco tutto il nucleo familiare;
• comprendere meglio il senso del disturbo collocandolo all’interno della propria storia di vita.

Anche se il trattamento non potrà garantire la scomparsa dei sintomi, avrà come effetto un netto miglioramento nella vita della persona, che si sentirà più sicura di sé, meno “pazza”, maggiormente in grado di realizzarsi affettivamente e lavorativamente.

In modo particolare, imparerà ad affrontare il disturbo come qualcosa di personale, non più incomprensibile, alieno e quindi terrificante. Accanto ad un aumento del benessere psicologico, di solito tale percorso comporta anche una riduzione dei sintomi, nei casi più fortunati fino alla loro scomparsa.

Casi gravissimi

Nei casi di estrema gravità, è indispensabile una presa in carico psichiatrica.

Parallelamente, una terapia psicoanalitica rivolta all’individuo e/o sistemico-familiare rivolta a tutto il nucleo potrebbero rivelarsi di grande utilità, aumentando il benessere psicologico attraverso una maggiore comprensione del problema e la messa a punto di strategie utili a gestirlo.

E’ importantissimo che le famiglie di un paziente ossessivo-compulsivo non interpretino la difficoltà di trattamento dei sintomi come inutilità di ogni possibile intervento. E’ fondamentale che i familiari trovino la forza di contrastare la condizione di pessimismo e di impotenza in cui tendono a precipitare, facendosi aiutare ad uscire dall’isolamento e dalla sottomissione al sintomo a cui si sentono condannati.